چگونه محدوده مجاز برای هر سهم تعیین می شود؟

منتشر شده: 27 اکتبر 2022

بیمه درمانی گران است و هزینه آن برای افرادی که درآمد کمتری یا متوسط دارند ، دشوار است ، به ویژه اگر به آنها مزایای بهداشتی در محل کار ارائه نشود. در پاسخ ، قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) یارانه های مقیاس کشویی را برای پایین آمدن حق بیمه و هزینه های خارج از جیب (OOP) برای افراد واجد شرایط فراهم می کند.

این خلاصه یک مرور کلی از کمک های مالی ارائه شده در زیر ACA برای افرادی که به تنهایی از طریق بازارهای بیمه درمانی (که به آن مبادله نیز گفته می شود) خریداری می کنند ، ارائه می دهد.

یارانه های بازار بیمه درمانی

دو نوع کمک مالی برای ثبت نام کنندگان بازار وجود دارد. نوع اول ، با نام اعتبار مالیاتی حق بیمه ، برای کاهش پرداخت ماهانه ثبت نام کنندگان برای پوشش بیمه کار می کند. نوع دوم کمک های مالی ، کاهش اشتراک هزینه ، برای به حداقل رساندن هزینه های خارج از جیب ثبت نام کنندگان هنگام مراجعه به پزشک یا اقامت در بیمارستان طراحی شده است. برای دریافت هر دو نوع کمک مالی ، افراد و خانواده های واجد شرایط باید در برنامه ارائه شده از طریق بازار بیمه درمانی ثبت نام کنند.

اعتبار مالیاتی حق بیمه

اعتبار مالیاتی حق بیمه پرداخت ماهانه ثبت نام کنندگان را برای برنامه های بیمه خریداری شده از طریق بازار کاهش می دهد. برنامه های بازار در چهار سطح "فلزی" پوشش ارائه شده است: برنز ، نقره ، طلا و پلاتین. برنامه های برنز تمایل به کمترین حق بیمه دارند اما بالاترین کسر و سایر هزینه ها را دارند ، و این ثبت نام را ترک می کند تا هنگام دریافت خدمات مراقبت های بهداشتی تحت پوشش ، از جیب بیشتری بپردازد ، در حالی که برنامه های پلاتین دارای بالاترین حق بیمه اما بسیار کم استهزینه های جیب. اعتبار مالیاتی حق بیمه را می توان در برنامه های هر یک از این سطح فلزات اعمال کرد.

همچنین در بازار ارائه شده است ، برنامه های بهداشتی فاجعه بار با حق بیمه حتی پایین تر و اشتراک هزینه بالاتر در مقایسه با برنامه های برنز. برنامه های فاجعه بار به طور کلی فقط برای افراد جوانتر از 30 سال در دسترس است و اعتبار مالیاتی حق بیمه را نمی توان برای این برنامه ها اعمال کرد.

چه کسی واجد شرایط اعتبار مالیاتی حق بیمه است؟

برای دریافت اعتبار مالیاتی حق بیمه برای پوشش از سال 2023 ، یک ثبت نام در بازار باید معیارهای زیر را رعایت کند:

• درآمد خانوار حداقل برابر با سطح فقر فدرال (FPL) داشته باشید ، که برای سال 2023 سود بر اساس دستورالعمل فقر 2022 تعیین می شود: (جدول 1)
• از طریق کارفرما (از جمله کارفرمای یکی از اعضای خانواده) به پوشش مقرون به صرفه دسترسی نداشته باشید
• واجد شرایط پوشش از طریق Medicare ، Medicaid ، برنامه بیمه درمانی کودکان (CHIP) یا سایر اشکال کمک های عمومی باشد
• از تابعیت ایالات متحده یا اثبات اقامت قانونی برخوردار باشد (مهاجران موجود در آن ، که درآمد خانوار آنها زیر 100 ٪ FPL است نیز می تواند در صورت برآورده کردن سایر الزامات واجد شرایط بودن ، از طریق بازار واجد شرایط باشد.)
• در صورت ازدواج ، برای واجد شرایط بودن باید به طور مشترک مالیات دهید

به منظور اعتبار مالیاتی حق بیمه ، درآمد خانوار به عنوان درآمد ناخالص تعدیل شده اصلاح شده (MAGI) مالیات دهندگان ، همسر و وابستگان تعریف می شود. محاسبه MAGI شامل منابع درآمدی مانند دستمزد ، حقوق ، درآمد خارجی ، بهره ، سود سهام و تأمین اجتماعی است.

در صورتی که سهم حق بیمه مورد نیاز کمتر از 9. 12 درصد از درآمد خانوار باشد ، پوشش کارفرمایان مقرون به صرفه در نظر گرفته می شود. پوشش کارفرما همچنین باید حداقل استاندارد با ارزش آکواریوم حداقل 60 درصد را برآورده کند (به این معنی که این طرح به طور متوسط حداقل 60 ٪ از کل هزینه های بهداشتی ترکیبی ثبت نام کنندگان ، مشابه یک برنامه برنز را پرداخت می کند). این طرح همچنین باید دارای محدودیت OOP سالانه در اشتراک هزینه بیش از 9،100 دلار/18،200 دلار در سال 2023 باشد. حداقل برنامه های ارزش نیز باید پوشش قابل توجهی را برای بستری و مراقبت از پزشک فراهم کند. افرادی که تحت پوشش تحت حمایت کارفرمایان قرار می گیرند که نتوانند یکی از این یا هر دو مورد را برآورده کنند ، در صورت رعایت سایر معیارهای ذکر شده در بالا ، می توانند یارانه های بازار را واجد شرایط کنند. پیش از این ، حدود 5 میلیون وابستگان به آنچه "Glitch Family" گفته می شد ، سقوط کردند ، اما از سال 2023 ، قوانینی تغییر کرده اند تا به اعضای خانواده با پیشنهادات غیرقابل کنترل برای خرید پوشش مبادله یارانه ای اجازه دهند. در سال 2023 ، اگر کارمندان و اعضای خانواده آنها مجبور باشند بیش از 9. 12 درصد از درآمد خانوار را برای پوشش خانواده بپردازند ، افراد وابسته می توانند در حالی که کارمند در پوشش کارفرمایان می ماند ، پوشش مبادله ای یارانه ای را خریداری کنند.

در ایالت هایی که Medicaid را تحت ACA گسترش داده اند ، بزرگسالان با درآمد تا 138 ٪ FPL به طور کلی واجد شرایط برای Medicaid هستند و به همین ترتیب برای یارانه های بازار واجد شرایط نیستند. در ایالت هایی که گسترش Medicaid را اتخاذ نکرده اند ، بزرگسالان با درآمد حداقل 100 ٪ FPL می توانند برای یارانه های بازار واجد شرایط باشند ، اما کسانی که درآمد کمتری دارند واجد شرایط اعتبار مالیاتی نیستند و به طور کلی واجد شرایط برای Medicaid نیستند ، مگر اینکه آنها معیارهای واجد شرایط دیگری را برآورده کنند. وادKFF تخمین می زند که 2. 2 میلیون آمریکایی که در کشورهای غیر گسترده زندگی می کنند در این شکاف پوشش قرار می گیرند.

استثنایی از قاعده محدود کردن واجد شرایط بودن اعتبار مالیاتی برای بزرگسالان با درآمد کمتر از سطح فقر برای برخی از مهاجران قانونی ایجاد شده است. سایر قوانین فدرال واجد شرایط بودن Medicaid را برای مهاجرانی که به طور قانونی حضور دارند، به غیر از زنان باردار، تا زمانی که حداقل پنج سال در ایالات متحده اقامت داشته باشند، محدود می کند. مهاجرانی که در غیر این صورت واجد شرایط Medicaid بودند اما هنوز دوره انتظار پنج ساله خود را تکمیل نکرده اند، می توانند در عوض واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی از طریق Marketplace باشند. اگر فردی در این شرایط دارای درآمد زیر 100 درصد فقر باشد، از نظر واجد شرایط بودن اعتبار مالیاتی، درآمد او به گونه ای تلقی می شود که گویی برابر با سطح فقر است. مهاجرانی که به طور قانونی حضور ندارند، واجد شرایط ثبت نام در بیمه درمانی از طریق بازار، دریافت اعتبار مالیاتی از طریق بازارها، یا ثبت نام در Medicaid و CHIP غیر اضطراری نیستند.

چه میزان اعتبار مالیاتی حق بیمه در دسترس است؟

اعتبار مالیاتی حق بیمه با محدود کردن مقداری که یک فرد باید در حق بیمه طرح «معیار» مشارکت کند کار می کند - یا دومین طرح نقره ای کم هزینه که برای فرد در بازار خود در دسترس است. این "سهم فردی مورد نیاز" در یک مقیاس درآمد کشویی تنظیم شده است. در سال 2023، برای افراد با درآمد تا 150٪ FPL، سهم مورد نیاز صفر است، در حالی که در درآمد 400٪ FPL یا بالاتر، سهم مورد نیاز 8. 5٪ از درآمد خانوار است (جدول 2).

این مبالغ توسط قانون کاهش تورم تعیین شده است که به طور موقت یارانه های طرح نجات آمریکا (ARPA) را تا پایان سال 2025 تمدید می کند. فقر به نزدیک به ده درصد درآمد برای افرادی با درآمد کمتر از 400٪ FPL. علاوه بر این، قبل از ARPA، افرادی با درآمد بالاتر از 400٪ FPL واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی حق بیمه نبودند.

مقدار اعتبار مالیاتی با کم کردن سهم مورد نیاز فرد از هزینه واقعی طرح "معیار" محاسبه می شود. بنابراین، برای مثال، اگر طرح معیار سالانه 6000 دلار هزینه داشته باشد، سهم مورد نیاز برای شخصی با درآمد 150٪ FPL صفر است و در نتیجه اعتبار مالیاتی حق بیمه 6000 دلار دریافت می کند. اگر درآمد همان فرد برابر با 250٪ FPL باشد، سهم فردی 4٪ از 33975 دلار یا 1359 دلار است که منجر به اعتبار مالیاتی 4641 دلاری می شود.

سپس اعتبار مالیاتی حق بیمه را می توان برای هر طرح دیگری که از طریق بازار فروخته می شود (به جز پوشش فاجعه بار) اعمال کرد. مقدار اعتبار مالیاتی ثابت باقی می ماند، بنابراین شخصی که طرحی را انتخاب می کند که گرانتر از طرح معیار باشد، باید تفاوت هزینه را بپردازد. برعکس، اگر شخصی طرحی کم هزینه تر مانند طرح نقره ای کم هزینه یا طرح برنزی را انتخاب کند، اعتبار مالیاتی سهم بیشتری از حق بیمه آن طرح را پوشش می دهد و حتی احتمالاً کل هزینه را نیز پوشش می دهد و مصرف کننده را با هزینه ای مواجه می کند. طرح بدون حق بیمهزمانی که اعتبار مالیاتی از هزینه یک طرح بیشتر شود، حق بیمه را به صفر کاهش می دهد و هر مقدار اعتبار مالیاتی باقیمانده استفاده نمی شود.

برای اجزای خاصی از حق بیمه طرح بازار، اعتبار مالیاتی حق بیمه اعمال نخواهد شد. اولاً، اعتبار مالیاتی را نمی توان به بخشی از حق بیمه یک شخص منتسب به مزایای تحت پوشش که مزایای بهداشتی ضروری نیستند، اعمال کرد. به عنوان مثال، یک طرح ممکن است مزایای دندانپزشکی بزرگسالان را ارائه دهد که در تعریف EHB گنجانده نشده است. در این صورت، شخص باید بخشی از حق بیمه را که به مزایای دندانپزشکی بزرگسالان نسبت داده می شود، بدون کمک مالی بپردازد. علاوه بر این، ACA ایجاب می کند که اعتبارات مالیاتی حق بیمه ممکن است برای بخشی از حق بیمه قابل انتساب به مزایای سقط جنین «غیر هاید» اعمال نشود. طرح های بازار که سقط جنین را پوشش می دهند، برای پوشش هزینه این مزایا، باید یک حق بیمه ماهانه جداگانه دریافت کنند. این بدان معناست که مصرف کننده ای که در غیر این صورت واجد شرایط استفاده از یک سیاست کاملاً یارانه ای و با حق بیمه صفر است، همچنان باید برای سیاستی که مزایای سقط جنین را پوشش می دهد، ۱ دلار بپردازد. در نهایت، اگر شخص سیگار بکشد و حق بیمه بیشتری برای کشیدن سیگار از او گرفته شود، اعتبار مالیاتی حق بیمه به قسمتی از حق بیمه که اضافه بار دخانیات است اعمال نمی شود.

مردم چگونه اعتبار مالیاتی حق بیمه را دریافت می کنند؟

برای دریافت اعتبار مالیاتی حق بیمه، افراد باید از طریق Marketplace برای پوشش درخواست دهند و در درخواست خود اطلاعاتی در مورد سن، آدرس، اندازه خانوار، وضعیت شهروندی و درآمد تخمینی برای سال آینده خود ارائه دهند. پس از ارسال درخواست، افراد تصمیمی دریافت می کنند که به آنها اطلاع می دهد از میزان اعتبار مالیاتی حق بیمه که واجد شرایط آن هستند. پس از آن، مصرف کننده این گزینه را دارد که اعتبار مالیاتی را از قبل پرداخت کند، بعداً زمانی که اظهارنامه مالیاتی خود را ارائه کرد، آن را مطالبه کند، یا ترکیبی از این دو گزینه.

گزینه پیشرفته اعتبار مالیاتی حق بیمه (APTC) به مصرف کنندگان این امکان را می دهد تا 1/12 اعتبار مالیاتی خود را که هر ماه مستقیماً به بیمه گر برنامه بازار خود پرداخت می کنند ، داشته باشند و مبلغ ماهانه مصرف کننده را مدیون کاهش می دهند. با این حال ، از آنجا که تعیین صلاحیت APTC بر اساس درآمد برآورد شده است ، ثبت نام می کند سال بعد APTC خود را در زمان مالیات آشتی دهد ، هنگامی که آنها بدانند درآمد واقعی آنها چیست. برای افرادی که پرداخت پیشرفته اعتبار مالیاتی حق بیمه در سال 2023 را دریافت می کنند ، آشتی هنگامی اتفاق می افتد که اظهارنامه مالیاتی 2023 خود را در سال 2024 ثبت کنند. اگر مصرف کننده درآمد خود را در هنگام درخواست بیش از حد ارزیابی کند ، می توانند اعتبار مالیاتی حق بیمه را به عنوان مالیات قابل بازپرداخت دریافت کنند. اعتبار هنگام ثبت نام. اگر مصرف کننده درآمد خود را در زمان درخواست دست کم ارزیابی کند و APTC اضافی از طرف آنها در طول سال پرداخت می شد ، آنها باید هنگام تشکیل پرونده ، برخی یا تمام اعتبار مالیاتی اضافی را بازپرداخت کنند. حداکثر محدودیت بازپرداخت وجود دارد که بسته به درآمد متفاوت است ، در جدول 3 نشان داده شده است.

از طرف دیگر ، مردم می توانند هر ماه کل هزینه های حق بیمه خود را بپردازند و منتظر دریافت اعتبار مالیاتی خود باشند تا اینکه در سال بعد اظهارنامه مالیات بر درآمد سالانه خود را ثبت کنند ، اگرچه بیشتر شرکت کنندگان در بازار نمی توانند این گزینه را بپردازند. اعتبار مالیاتی حق بیمه قابل استرداد است ، به این معنی که بدون در نظر گرفتن اینکه آیا آنها بدهی مالیات بر درآمد فدرال را دارند ، برای ثبت نام کنندگان واجد شرایط در دسترس است. هرکسی که APTC را در یک سال مالیاتی دریافت می کند ، برای ادامه دریافت کمک های مالی در آینده ملزم به ارائه اظهارنامه مالیاتی برای آن سال است.

کاهش اشتراک هزینه

دومین شکل کمک مالی در دسترس برای ثبت نام کنندگان بازار ، کاهش اشتراک هزینه است. کاهش هزینه های کاهش هزینه های خارج از جیب ثبت نام کنندگان کمتر از جیب به دلیل کسر کسر ، حقوقی و سکه در هنگام استفاده از خدمات مراقبت های بهداشتی تحت پوشش.

چه کسی واجد شرایط کاهش اشتراک هزینه است؟

افرادی که واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی حق بیمه هستند و از 100 ٪ تا 250 ٪ فقر درآمدهای خانگی دارند ، واجد شرایط کاهش سهم هزینه هستند.

کاهش اشتراک هزینه چگونه ارائه می شود؟

بر خلاف اعتبار مالیاتی حق بیمه (که می تواند در هر سطح از پوشش فلزی اعمال شود) ، کاهش اشتراک هزینه فقط از طریق برنامه های نقره ارائه می شود. برای افراد واجد شرایط ، کاهش به اشتراک گذاری هزینه (CSR) در یک برنامه نقره اعمال می شود ، اساساً کسر کسر و سایر هزینه های زیر آن برنامه را در زیر آن برنامه شبیه به برنامه طلا یا پلاتین انجام می دهد. افراد با درآمد بین 100 ٪ تا 250 ٪ FPL می توانند همچنان اعتبار مالیاتی حق بیمه خود را در هر برنامه سطح فلزی اعمال کنند ، اما در صورت انتخاب یک برنامه سطح نقره ، فقط می توانند یارانه های اشتراک را دریافت کنند.

چه میزان کاهش اشتراک هزینه در دسترس مردم است؟

کاهش تقسیم هزینه بر اساس درآمد در مقیاس کشویی تعیین می شود. سخاوتمندترین کاهش اشتراک هزینه برای افراد با درآمد تا 150 ٪ FPL در دسترس است. برای این افراد ثبت نام کنندگان ، برنامه های نقره ای که در غیر این صورت ارزش آکواریوم 70 ٪ دارند (به این معنی که این طرح کسر بسیار بالایی خواهد داشت) اصلاح می شوند تا دارای ارزش آکتاری 94 ٪ باشند. این سطح از برنامه کاهش اشتراک هزینه (که گاهی اوقات برنامه های CSR 94 نامیده می شود) شبیه به یک برنامه پلاتین است و به طور قابل توجهی کسر ، کپی و سایر اشتراک های هزینه را که معمولاً در برنامه های نقره اعمال می شود ، کاهش می دهد. کاهش هزینه های کمتری سخاوتمندانه برای افراد با درآمد 151 ٪ FPL تا 200 ٪ FPL در دسترس است که باعث افزایش ارزش آکتاری برنامه نقره به 87 ٪ (برنامه های CSR 87) می شود و سهم هزینه را به مبلغی مشابه با برنامه های طلایی کاهش می دهدوادو برای افرادی که درآمد بالاتر از 200 ٪ تا 250 ٪ FPL دارند ، کاهش اشتراک هزینه برای افزایش ارزش آکتاری برنامه نقره به 73 ٪ (برنامه های CSR 73) در دسترس است و به طور متوسط کسر کسر را کاهش می دهد و از مواردی که در یک برنامه نقره معمولی یافت می شود ، کسر می کند.

بیمه گذاران در نحوه تعیین کسر و کپی ها برای دستیابی به ارزش آماری تحت برنامه های بازار ، از جمله برنامه های CSR ، انعطاف پذیری دارند. به طور متوسط ، در برنامه های بازار فدرال در سال 2022 ، کسر سالانه در برنامه های CSR94 146 دلار بود ، در مقایسه با 4753 دلار در یک برنامه نقره معمولی ، در حالی که میانگین کسر سالانه در برنامه های CSR87 و CSR73 به ترتیب 756 دلار و 3215 دلار بود.

ACA همچنین به حداکثر محدودیت هزینه سالانه خارج از جیب برای اشتراک هزینه تحت برنامه های بازار نیاز دارد ، با کاهش محدودیت برای برنامه های CSR. در سال 2023 ، حداکثر حد OOP برای کلیه QHP ها 9،100 دلار (18،200 دلار خانواده) خواهد بود. با حداکثر مبلغ OOP کمتر در برنامه های کاهش اشتراک هزینه مجاز است (جدول 4).